Ringsted Kommune har fået et påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Påbuddet er udstedt på baggrund af et besøg på bostedet Bengerds Huse tilbage i december 2019 og handler om håndtering af medicin, utilstrækkelig journalføring samt manglende implementering af instrukser og udfordringer med at indhente informeret samtykke hos borgere med manglende sprog. Det oplyser Ringsted Kommune i en pressemeddelse.
Styrelsen for Patientsikkerhed har ved et varslet tilsyn fundet mangler i dele af medicinhåndteringen på bostedet Bengerds Huse. Ved en stikprøvekontrol hos to borgere er der fundet manglende angivelse af dosis og frekvens ved et præparat hos den ene borger samt manglende adskillelse af patienters medicin i køleskab. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at manglerne udgør en risiko for fejlmedicinering.
Styrelsen konstaterer derudover, at Bengerds Huse ikke lever fuldt op til retningslinjer om journalføring. Styrelsen fandt journalerne usystematiske og fandt at personalet havde svært ved at fremsøge information i journalerne. Styrelsen fremhæver dog, personalet mundligt kunne redegøre for borgernes pleje, behandling og opfølgning mv.
Centerchef for Social- og Sundhedscenter i Ringsted Kommune Alice Morsbøl siger: ”Vi tager påbuddet meget alvorligt og vi anerkender, at nogle af vores procedurer på bostedet Bengerds Huse ikke har levet fuldt op til retningslinjerne for området – særligt den skriftlige dokumentation og beskrivelse har ikke levet op til retningslinjerne. Besøget fandt sted tilbage i december og de har på Bengerds Huse siden da arbejdet med at rette op på procedurerne. De nye procedurer er nu godkendt af styrelsen, og skal nu implementeres.”
Hun fortsætter: ”Det er vigtigt at de skriftlige procedurer er i orden, særligt i tilfælde, hvor vi har behov for vikardækning. Men jeg hæfter mig også ved, at Styrelsen påpeger, at personalet mundtligt kan redegøre for alle procedurer. Det er min opfattelse at personalet i dagligdagen udfører opgaverne både omsorgsfuldt og professionelt og i overensstemmelse med regningslinjerne for området, men vi skal naturligvis sikre, at vi også kan dokumentere det.”
Øget fokus på det sundhedsfaglige.
Bengerds Huse er et kommunalt bo-og aflastningstilbud til voksne over 18 år med nedsat fysisk- og psykisk funktionsevne. Bostedet har et stort fokus på det pædagogiske arbejde med borgerne og udviklingen af borgernes færdigheder. I de senere år har Bengerds Huse ligeledes haft et øget fokus på det sundhedsfaglige område bl.a. ved ansættelse af flere SOSU’er som supplement til det pædagogiske personale.
Centerchef Alice Morsbøl siger: ”Påbuddet fra Styrelsen for Patientsikkerhed har bekræftet os i behovet for at øge det sundhedsfaglige fokus på Bengerds Huse, og vi har derfor sat flere nye tiltag i gang for at rette op på de mangler, Styrelsen påpeger. Vi har bl.a. gennemgået alle instrukser for arbejdet i Bengerds Huse samt borgernes journaler. Derudover har vi ansat en sygeplejerske, der har fået ansvar for borgernes medicin og journalførelse, så vi kan sikre, at vi fremover overholder retningslinjerne for journaler, instrukser og medicinhåndtering.”
Ny procedure for samtykke på vej.
I én af de to journaler, som Styrelsen for Patientsikkerhed gennemgik på Bengerds Huse, var der tvivl om det såkaldte informerede samtykke. Et informeret samtykke er et samtykke, der er givet på grundlag af, at sundhedspersonalet har givet en fyldestgørende information til borgeren om borgerens sygdom eller behandling. Hos nogle borgere, der har lidt eller ingen sprog, kan dette samtykke ligge hos en værge. Samtykket skal gives, når borgeren eksempelvis bliver tilbudt lægebehandling eller en tandlægetid eller lign. Mange af borgerne kan selv give dette samtykke, men nogle borgere har brug for en værge til at give dette samtykke.
Centerchef Alice Morsbøl siger: ”Det er vigtigt for os, at vi sikrer alle borgeres rettigheder og selvbestemmelse, og det gælder naturligvis også borgerne i Bengerds Huse. Vi oplever dog ind imellem, at vi har borgere, der har værge for eksempelvis deres økonomi, men ikke i sundhedsspørgsmål og andre spørgsmål. De borgere, der har lidt eller ingen sprog, kan det være vanskeligt at sikre et klart samtykke fra ved eksempelvis indkaldelse til tandlæge eller lægebesøg. Og der har personalet i nogle tilfælde været nødt til at træffe den endelige beslutning om at sende borgeren til behandling.
På baggrund af påbuddet er vi ved at afklare, hvilke procedure vi fremover skal have i disse tilfælde, så vi sikrer, at vi på den ene side ikke tager selvbestemmelse fra borgere på områder, hvor de klarer sig selv helt eller delvist, og på den anden side sikrer, at borgerne har givet accept på et oplyst grundlag – og at vi er sikre på, at accepten er afkodet korrekt hos vores personale. Jeg regner med at vi inden længe, har en ny procedure for informeret samtykke på alle kommunens bosteder og plejecentre.”
